Formulieren na afspraak

U heeft (telefonisch) contact gehad met de praktijk en aan u is gevraagd om een formulier in te vullen.

Klik op het formulier en print deze uit

Formulier 1: Bloeddruk

(thuismetingen)

Klik hier voor meer informatie over het meten van uw bloeddruk

Formulier 2: Slaap

(slaap-waakkalender,

bron: expertisecentrum Kempenhaeghe)

Formulier 3: Poep

(poepdagboek,

bron: poeppoli AMC Amsterdam)

Formulier 4: Wilsverklaring

Klik hier voor meer informatie over behandelwensen tijdens uw laatste levensfase

Bij Formulier 1: 

Vul uw naam en geboortedatum in en vul het formulier in volgens de instructie.

Bij Formulier 2: 

Lees de uitleg op p.3. Vul uw naam en geboortedatum in en vul het formulier in volgens de uitleg.

Bij Formulier 3: 

Noteer de naam en de geboortedatum op het formulier en vul het schema in.

Bij Formulier 4: 

Vul uw persoonsgegevens en behandelwensen in op de verklaring en onderteken deze. Maak een kopie van het formulier en bewaar deze.

Optie 1:

Verzend het formulier per post t.a.v. Formulieren Antoniusveld naar dit adres.

Optie 2:

Lever het formulier - in een gesloten envelop t.a.v Antoniusveld Formulieren - in bij de assistente aan de balie.